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Une charge virale VIH indétectable certes, mais aussi...
Communiqué de presse - 04 mars 2008


4 mars 2008


Une charge virale VIH indétectable certes, mais aussi aucune certitude sur l'absence de virus dans le sperme !
Le Dr suisse Bernard Hirschel s'est récemment exprimé sur le caractère non contaminant des personnes séropositives avec une charge virale VIH indétectable. Depuis cette affirmation anime actuellement le monde associatif et médical. Interpellé sur le terrain via ses délégués, le SNEG Prévention souhaite ici contribuer au débat.

La position de Bernard Hirschel est extrêmement dangereuse en termes d'impact sur les comportements de prévention, ce d'autant plus qu'il se base sur des études de couples hétérosexuels sérodifférents stables dont la sexualité ne correspond pas à la majorité des gays, qu'ils soient en couple ou pas.

Une généralisation dangereuse…
En passant de l'observation clinique de rares cas de contamination chez des couples sérodifférents hétérosexuels stables et fermés à un message de prévention généralisé, Bernard Hirschel prend une position qui remet en cause toute l'approche de la prévention en direction des personnes séropositives. Un tel discours de santé publique ne peut s'appliquer qu'après avoir levé un certain nombre d'incertitudes et de questions basées sur des éléments cliniques avérés et adaptés à tous les types de sexualités, ce qui n'est pas le cas ici.

On ne peut ainsi prendre pour argent comptant certaines de ses affirmations comme « en dessous d'une certaine concentration de virus, aucune contamination ne se produit » ou encore « c'est une nouvelle option de prévention, qui est importante dans certaines circonstances, par exemple chez les couples stables qui se connaissent bien, chez les personnes qui veulent des enfants, là évidemment c'est difficile d'utiliser des préservatifs et le risque de contaminer quand on essaye de concevoir pèse lourdement sur la vie de couple, et là, par exemple c'est un message qu'il faut donner aux gens ».

…face à un risque zéro qui n'existe pas…
Le risque zéro n'existe pas et le virus ne peut être totalement éradiqué. D'ailleurs, Bernard Hirschel se contredit lui-même puisqu'il reconnaît qu'« il n'existe pas de certitude absolue, ni de risque zéro. Ce qu'on peut dire c'est que jusqu'ici, on n'a pas constaté de contamination à partir d'un porteur du VIH sous traitement efficace. On ne peut pas exclure que l'étude de cohortes plus importantes ferait apparaître une exception ici ou là. Mais nous avons affaire à une nouvelle réalité, qui change les choses dans la pratique ».

Ces exceptions « ici ou là » qu'évoque Bernard Hirschel, nous ne sommes pas prêts à les endosser en tant qu'acteur de prévention responsable. De même, nous ne sommes pas prêts à prendre le risque de nous taire en l'absence de véritables études de cohortes protocolisées et du même coup faire prendre des risques majeurs à nos amis, à nos partenaires, à tous les hommes qui sont exposés par leur sexualité et dans leur vie au risque VIH.

Nous refusons de faire le pari d'une politique du nombre que nous considérons aussi dangereuse autant que contraire à l'éthique et qui, ne prenant pas en compte dans sa communication la réalité de nos pratiques, se fait au détriment d'un discours de prévention sur le risque individuel et unique pour chacun d'entre nous.

…face à la réalité biologique…
Sur un plan pratique, rappelons que le seuil de détection des tests actuels de mesure de charge virale sanguine est de 20, 40 ou 50 copies/ml de sang. Une charge virale est dite indétectable quand elle est en dessous du seuil de détection de la technique d'évaluation utilisée.

Attention, cela ne signifie pas qu'il n'y a plus de VIH dans le sang, mais que l'on ne peut pas le détecter. Ainsi, pour un test détectant jusqu'à 40 copies/ml, cela signifie que 39 virus VIH par ml de sang peuvent être présents alors que le test répond « indétectable ». Cela ne veut pas dire par ailleurs, que le virus ait disparu du sperme. Des réservoirs de virus persistent et les personnes restent contaminantes.

Certaines études ont également montré que la charge virale séminale (dans le sperme) se situe entre 10 et 50 fois supérieure à la charge virale sanguine, c'est le cas par exemple en présence d'infection sexuellement transmissible avec inflammation des parties génitales, anales ou buccales, et il est impossible de prédire de façon certaine la charge virale séminale à partir de la charge virale sanguine.

Ainsi, un éjaculation de sperme étant en général de 2 à 4 ml, cela voudrait dire pour un homme dont la charge virale sanguine VIH est "indétectable" (avec un test de sensibilité à 40 copies/ml), qu'un éjaculation contiendrait entre 0 et 7800 virus VIH (4 ml x 39 copies/ml x 50) !

La meilleure preuve scientifique qui étaye cette réalité se trouve dans les études mesurant la charge virale spermatique chez des hommes séropositifs qui s'inscrivent en Procréation Médicale Assistée en France, avec une charge virale plasmatique négative sous anti-rétroviraux, on retrouve une charge virale positive dans le sperme chez 7 à 17% de ces hommes.

… face à des cas de contaminations non publiés…
Certes, la littérature n'a pas à ce jour publié de cas documenté d'une contamination avérée par exemple, au sein d'un couple homosexuel sérodiscordant, dont le partenaire séropositif avait une charge virale sanguine indétectable. Mais bon nombre de cliniciens ont été amenés à connaître des cas précis, mais, pourtant, la publication de tels cas (qui ne semblait pas être une priorité dans le corps médical jusqu'à présent), nécessiterait d'éliminer tout autre source de contamination extérieure pour être incontestée sur le plan scientifique. Et rien ne permet d'assurer scientifiquement qu'un partenaire séronégatif dans un couple sérodiscordant ne se protégeant pas, n'a pas pu être contaminé par un partenaire sexuel extérieur. Ainsi, à l'appui de témoignage de médecins partenaires du SNEG, nous pouvons ici faire cas d'un couple séro-différent homosexuel suivi par le Dr Jean Derouineau, de l'Institut Alfred Fournier et attaché à l'HEGP, qui est devenu séro-concordant en 2007, à partir du partenaire traité à charge virale indétectable vers son partenaire fixe. Ces partenaires avaient tous deux décidé de ne pas utiliser de préservatif en informant leur médecin, et ce sur la base de connaissances et de leur évaluation personnelle du risque de la transmission du VIH en fonction de la charge virale... Le génotypage du VIH infectant le partenaire récemment contaminé montre un VIH identique à celui de son partenaire d'une part, et l'analyse de leur sexualité dans les mois précédents d'autre part confirme la transmission de ce virus au sein du couple. D'autres cliniciens français connaissent des situations comparables.

…et face à des données non transposable à notre communauté…
Même si un certain nombre de publications fixent à 1000 copies/ml de sperme le seuil en dessous duquel la contamination serait « impossible », la dose infectante minimale par voie muqueuse chez l'homme est inconnue, faute d'études de cohortes, qui par ailleurs poseraient des problèmes éthiques (comment en effet constituer des bras d'études avec des personnes qui prendraient sciemment des risques de contamination ?). En Afrique des études sur des couples hétérosexuels séro-différents , sur de courtes périodes (1 à 2 ans) ont montré la corrélation entre contamination et charge virale VIH sanguine. De même, d'autres études similaires ont été menées sur des couples séro-différents en Espagne et au Brésil mais là encore hétérosexuels. Or, la situation est peu comparable avec ce qui se passe de façon générale en termes de sexualité entre hommes et dans la communauté gay.

…n'oublions pas les facteurs de risques aggravants (virus VIH résistants et autres IST)…
La position de Bernard Hirschel précise que sa théorie s'applique à des personnes séropositives ne souffrant d'aucune autre Infection Sexuellement Transmissible (IST) et suivant un traitement antirétroviral permettant de rendre la charge virale indétectable.

Cette hypothèse s'applique difficilement au milieu homosexuel où les alertes sanitaires nous interpellent régulièrement. On ne peut donc faire fait fi de la question de la transmission des IST (herpès, chlamydiae, syphilis, LGV, gonocoque, papillomavirus, virus de l'hépatite B, virus de l'hépatite C…), qui peuvent d'une part contribuer à l'augmentation de la charge virale VIH séminale et d'autre part fragiliser les autres partenaires tant au niveau immunitaire qu'au niveau des muqueuses, et ce quelque soit leur statut sérologique. Un autre point important à ne pas oublier concerne la transmission du VHC par voie sexuelle, dont on a longtemps dit qu'elle était inexistante… Elle est désormais avérée chez les gays, notamment séropositifs au VIH. On sait aujourd'hui que la guérison par traitement d'un VHC d'un sous-type donné ne protège pas de la contamination par un VHC d'un autre sous-type, et qu'une guérison d'un sous-type ne permet pas de prédire une guérison avec un autre... Nous tenons aussi à soulever la question capitale de la surcontamination des personnes séropositives. Une charge virale indétectable ne signifie pas l'absence de virus "sauvage", dénué de résistance. Il peut aussi s'agir de virus multirésistants pour lesquels une combinaison de médicaments récents modère la multiplication en dessous du seuil de détection actuel. Contracter un VIH résistant aux médicaments actuels, que l'on soit déjà séropositif ou encore séronégatif est un événement grave qui remet en cause la vie à court terme !

…et n'adaptons pas nos croyances à des vérités un peu trop vite établies, qui demandent des confirmations scientifiques prenant en compte toutes les sexualités.
Si nous convenons que la charge virale faible diminue le risque de transmission de VIH sensible aux antirétroviraux actuels, nous ne pouvons passer sous silence qu'il existe de nombreux VIH différents et multi résistants, hautement transmissibles. De ce fait, le risque pour la santé est donc actuellement croissant, et non décroissant, en cas de rapport sexuel non protégé, et cela même au sein de couples homos séro-différents stables.

Qui plus est, dans le cadre de rencontres multiples, il est inimaginable de connaître la charge virale d'un partenaire de passage ainsi que l'observance à son traitement. Si le discours de prévention n'arrive plus à toucher certains gays, ce n'est pas une raison pour diffuser des informations non étayées qui ne font qu'amplifier les difficultés de la prévention en permettant à chacun de se forger sa propre croyance au gré de ses fantasmes, de ses désirs et de ses vulnérabilités du moment.

L'équipe prévention du SNEG
http://lekiosque.org/article.php?id_article=2546

Il est encore loin le jour ou je ne mettrais plus de présos! Sont pas très clairs entre eux encore. Chacun tire l'eau a son moulin je crois.

pourquoi ne demandes tu pas munny à ton medecin ce qu'il pense 'medicalement'par rapport à ton cas de couple? Et ta compagne elle a un avis la dessus?
je connais tres peu de gens qui arrivent à se protéger 100% préso, ya toujours des dérapages dans une relation suivie

je respecte ta décision mais je ne sais pas si statistiquement c'est la meilleure
vu que tu rentres à 100% dans la cible de l'etude hirschel,mais je suppose que je ferais comme toi.

ce que la suisse en dit :
Bonne nouvelle pour de nombreuses personnes séropositives

• 07.03.2008
  

La nouvelle recommandation de la CFS constitue une très bonne nouvelle pour de nombreuses personnes vivant une relation sérodifférente stable. Elle leur permet en principe, sous certaines conditions, de vivre leur sexualité avec moins d’angoisse, même sans préservatif. Les services de consultation doivent expliquer avec clarté les conditions de validité de la nouvelle recommandation, et s’assurer à qui elle s’adresse.



La nouvelle recommandation CFS permettant de renoncer à l’usage du préservatif lorsque la TAR suivie se révèle efficace possède un champ d’application clairement délimité. Elle s’adresse aux personnes séropositives de Suisse vivant en un partenariat stable et à leurs partenaires habituels.


Le domaine de validité de la nouvelle recommandation peut se cerner au moyen de sept questions. Chacune de ces questions peut et doit faire l’objet d’un «oui» ou d’un «non» sans ambiguïté préalablement à la consultation correspondante. Le client/la cliente est-il séropositif? L’indication médicale est-elle donnée pour une thérapie antirétrovirale ou bien un traitement de ce type est-il déjà suivi? La thérapie est-elle déjà suivie depuis six mois au minimum? La charge virale se situait-elle en dessous du seuil de détection à chaque contrôle les six derniers mois? Peut-on exclure la présence d’autres maladies sexuellement transmissibles (MST)?


Bonne nouvelle si la personne peut répondre cinq fois par l’affirmative: elle n’est plus infectieuse sexuellement, c‘est-à-dire qu’elle ne transmettra pas le virus sexuellement, avec ou sans préservatif. Toutefois, la nouvelle recommandation de la CFS sur le renoncement éventuel au préservatif lorsque la TAR s’avère efficace vaut exclusivement pour les personnes qui peuvent aussi répondre par l’affirmative aux questions suivantes: Vivez-vous une relation stable? Les deux partenaires sont-ils informés de tous les aspects de la recommandation et ont-ils pris ensemble la décision de renoncer au préservatif?



Les couples sérodifférents pour lesquels ces sept conditions sont réunies pourraient en principe renoncer aux règles de safer sex après consultation médicale. Il est important pour tous les services de consultation de prêter une attention particulière aux aspects suivants dans l’application de la nouvelle recommandation CFS.
Uniquement les couples stables sérodifférents. Rien ne change dans la stratégie de prévention en Suisse. Toutes les personnes séronégatives doivent continuer de se protéger lors des rapports occasionnels ou à chaque nouvelle relation. Il est impossible d’attendre de relations nouvelles une affirmation fiable sur leur statut sérologique ou sur l’efficacité d’une TAR. Tout comme le statut sérologique ne se lit pas sur le visage, le statut ou le succès thérapeutique des personnes séropositives ne sont pas visibles.La TAR efficace peut uniquement permettre de renoncer aux règles de safer sex lorsque les deux partenaires sont intégralement et correctement informés, et peuvent donc se comporter en conséquence. Ces conditions sont réunies en présence d’une relation stable, car les partenaires peuvent s’appuyer sur une consultation commune et compter sur la franchise et la confiance de l’autre.



La thérapie n’est pas une mesure préventive. La thérapie antirétrovirale est complexe et onéreuse. Les personnes séropositives doivent la suivre une vie entière conformément à l’ordonnance médicale une fois qu’ils l’ont commencée. Les connaissances avérées sur ses effets à long terme sont à ce jour encore limitées. Le moment adéquat pour entamer le traitement résulte donc d’une appréciation médicale de la situation et du consentement éclairé du patient à commencer ce traitement. Un avancement du début de la thérapie n’est pas souhaitable pour des raisons de prévention (voir SAN 3/07, pp. 6-7), et la couverture de la caisse maladie ne serait pas assurée.


Contrôles médicaux réguliers. Le traitement efficace de l’infection à VIH exige beaucoup de toutes les parties concernées. La suppression durable de la reproduction virale dans l’organisme infecté présuppose d’une part un suivi clinique spécifique et régulier et, d’autre part, une stricte observance thérapeutique de la part des patients. Tout traitement contre l’infection à VIH n’est pas une TAR efficace, et même des TAR efficaces dans un premier temps peuvent, en l’absence d’une observance thérapeutique insuffisante par exemple, devenir inopérante. Seuls des contrôles médicaux réguliers permettent de l’établir et d’éviter ainsi une mise en danger du partenaire.
Protection contre les autres MST. D’autres affections des organes sexuels (MST) peuvent favoriser la transmission du VIH en dépit d’une TAR efficace. Les personnes suivant une TAR efficace ainsi que leurs partenaires doivent absolument se protéger contre les MST. En dehors de la relation stable, les règles de safer sex constituent la meilleure protection et préservent par ailleurs, au sein du couple héterosexuel ou bien en dehors, contre toute grossesse indésirable.


Consentement éclairé au sein du couple. Les deux partenaires doivent assister ensemble aux consultations pour couples sérodifférents ayant pour but d’informer sur la nouvelle recommandation CFS. En effet, la personne séropositive doit suivre le traitement, mais la personne séronégative assume aussi un risque éventuel, au cas où tout ne fonctionnerait pas comme prévu. La marge de manoeuvre du partenaire séronégatif dépend fortement de l’observance thérapeutique et de l’information dont dispose le partenaire séropositif. A l’inverse, le partenaire séropositif dépend de la protection du partenaire contre les MST et de son information, en cas de rapports sexuels en dehors de la relation stable. Dans ce contexte, consentement éclairé ne signifie pas uniquement information individuelle sur la situation médicale, mais présuppose aussi la compréhension réciproque de la situation différente du partenaire. La consultation doit faire en sorte de prévenir un glissement imperceptible des responsabilités dans ce cadre relationnel. La consultation commune est par ailleurs nécessaire, car même si la personne séronégative accepte de renoncer au préservatif, son consentement ne met pas à l’abri d’éventuelles poursuites pénales en l’état de la législation actuelle. En outre, tous deux doivent se mettre d’accord sur les règles à observer lors de contacts d’ordre sexuel en dehors du couple. Et, pour finir, les deux doivent avoir confiance en l’action protectrice d’une TAR efficace.


Toutes les personnes séropositives en Suisse ne suivent pas en même temps, et de loin, une TAR efficace, ni ne vivent une relation de couple stable. Les personnes séropositives sous TAR efficace qui ne vivent pas une relation de couple stable doivent savoir elles aussi qu’elles ne transmettront pas le virus. Pour elles, l’usage du préservatif lors de rapports sexuels occasionnels s’impose en raison de la protection nécessaire contre d’autres MST.


Communication scrupuleuse. La teneur de la recommandation CFS suscitera certainement l’intérêt d’autres groupes aussi. Sans commentaire, l’information sur l’effet protecteur d’une TAR efficace pourrait modifier le système d’incitation au sein d’autres groupes cibles importants pour la prévention de l’infection à VIH, en particulier celui des hommes entretenant des rapports sexuels avec différents autres hommes. Il est à prévoir que la question de l’information sur la thérapie soit posée à l’avenir dans les négociations sur les risques entre des partenaires occasionnels. Il faut mettre en garde les personnes séronégatives – aussi nettement au moins que pour le cas du serosorting (voir SAN 3/07, pp. 8-9) – au sujet du caractère non infectieux sous TAR efficace lors de contacts occasionnels. Si les sept questions formulées au début de l’article ne peuvent pas toutes faire l’objet d’une réponse affirmative, seules les règles de safer sex garantissent une protection suffisante.


Il y a tout lieu d’attendre aussi des effets ambivalents parmi le grand public au sujet de la nouvelle recommandation. Il faut espérer que le message contribuera à atténuer les craintes irrationnelles de transmission du virus et à déstigmatiser l’infection à VIH. De la sorte, la modification du contexte juridique pénal actuel permettant des poursuites en justice pour transmission de l’infection à VIH serait favorisée. D’un autre côté, il n’est pas erroné de craindre que l’idée selon laquelle l’épidémie du VIH peut se maîtriser au moyen de TAR efficaces se propage. Des raisons morales peuvent s’opposer aux souhaits de «thérapies forcées». La transmission de l’infection à VIH peut être empêchée par chacun à tout moment avec de simples moyens. La responsabilité à cet égard doit donc se répartir symétriquement en principe: les personnes séronégatives sont tout aussi responsables de leur protection personnelle contre une infection que les personnes séropositives soucieuses du bien-être de leurs partenaires. D’un point de vue médical par ailleurs, seuls les traitements contre l’infection à VIH suivis volontairement sont efficaces, car ils demandent une grande observance thérapeutique. Ajoutons, dans une optique épidémiologique, qu’une partie significative des transmissions de l’infection à VIH provient de personnes ne connaissant pas leur statut sérologique et qui ne suivent pas (ne peuvent suivre) de traitement.



Il appartient à l’ensemble du système de consultation en Suisse de veiller à ce que la communication sur ce thème soit correcte et intégrale. De la sorte, la nouvelle recommandation CFS produira ses effets bénéfiques optimaux. Compte tenu de la grande responsabilité qui incombe au corps médical dans cette constellation, nous sommes d’avis qu’il ne faut pas trop surcharger la relation de médecin à patient et qu’il convient de ramifier l’offre de consultation. Les services de consultation hors clinique, tout spécialement les antennes régionales de l’ASS, ne peuvent qu’exposer et expliquer les conditions requises sous TAR efficace pour renoncer à l’emploi du préservatif au sein d’un couple stable. L’appréciation des cas individuels n’est possible qu’avec des connaissances médicales et demande les examens appropriés. La fonction des consultations hors clinique consiste à transmettre efficacement les messages appropriés à la clientèle, en incluant l’information sur la situation juridique et l’assistance du couple dans sa prise de décision éclairée. Les conseils circonstanciés des spécialistes de la médecine ou des affaires sociales peuvent aussi être dispensés en clinique de manière groupée, par exemple au service d’infectiologie de Saint-Gall. Lorsque ce cas ne se présente pas, la coordination de l’action entre les cabinets médicaux et les services régionaux de lutte contre l’infection à VIH est particulièrement souhaitable. rk/lm



Source: Swiss Aids News, 1/08, pp.8-10.



http://premiereligne.ch/blog/2008/03/07/bonne-nouvelle-pour-de-nombreuses-personnes-seropositives/

Nouvelles CATIE - Les lignes directrices suisses prennent un virage troublant

En février 2008, la Commission fédérale pour les problèmes liés au sida de la Suisse a publié un article sur les pratiques sexuelles à risque réduit, ce qu’on appelle couramment le sécurisexe. Spécifiquement, selon la commission, il n’y a pas de risque de transmission sexuelle du VIH si les personnes séropositives répondent à tous les critères suivants :
* elles suivent fidèlement une multithérapie antirétrovirale;
* leur charge virale sanguine se situe de façon constante sous le seuil de détection le plus faible (habituellement 50 copies au Canada et 40 copies en Suisse);
* elles font partie d’un « couple stable »;
* elles n’ont pas d’infections transmises sexuellement (ITS).
Nos lecteurs devraient noter que les affirmations de la commission suisse au sujet des relations sexuelles non protégées sont fondées sur des opinions et non sur des faits. Nous conseillons donc vivement à toutes les personnes sexuellement actives de continuer à pratiquer le sécurisexe et à prendre d’autres précautions pour éviter de contracter ou de transmettre le VIH, ainsi que pour se protéger contre les autres ITS, dont plusieurs ne provoquent aucun symptôme dans certains cas.
En réponse à l’opinion de la commission suisse, les agences suivantes ont récemment souligné l’importance du sécurisexe pour la prévention de l’infection au VIH :
* Agence de la Santé publique du Canada (ASPC);
* American Centers for Disease Control and Prevention (CDC);
* Ministère de la Santé de France;
* Organisation mondiale de la santé (OMS);
* ONUSIDA (programme des Nations Unies sur le sida).
Le fait que les Suisses aient publié des lignes directrices qui semblent affaiblir les messages visant la prévention de la transmission du VIH est décourageant, d’autant plus qu’elles arrivent à un moment où les taux d’infection sont à la hausse dans les pays riches d’Amérique du Nord et d’Europe occidentale.
Que se passe-t-il?
L’opinion de la commission suisse comporte plusieurs problèmes. Peut-être le plus troublant est-il que cette opinion est fondée sur une apparente croyance et non sur des données scientifiques probantes. De plus, il semble que quelques références citées par les Suisses n’appuient pas leur opinion. Les suppositions faites par les Suisses sont faibles parce que la commission semble avoir oublié ou mal compris des recherches importantes.
Parmi les suppositions importantes faites par la commission, mentionnons celle voulant que la suppression de la charge virale dans le sang donne lieu à la suppression de la charge virale dans les autres parties du corps, notamment le tractus génital. Dans le présent article, nous résumons des preuves du contraire. Nous soulignons également d’autres faiblesses qui minent considérablement les fondements de l’opinion de la commission suisse.
Les limites du traitement
Introduit dans les pays à revenu élevé en 1996, la multithérapie antirétrovirale, qui consiste en une combinaison puissante de médicaments anti-VIH, a contribué à sauver et à prolonger la vie de beaucoup de personnes séropositives. Ces médicaments agissent en perturbant les mécanismes qui permettent au VIH d’infecter les cellules et de produire de nouveaux virus. Cette action donne au système immunitaire l’occasion de commencer à réparer les dommages causés par le VIH.
Il reste que les chercheurs n’ont toujours pas réussi à guérir l’infection au VIH et ce, malgré de nombreuses années de multithérapie et une bonne observance thérapeutique de la part des personnes séropositives. Leurs tentatives de guérison ont entre autres consisté à intensifier le traitement, à ajouter des médicaments inusités aux combinaisons et, plus tard, à interrompre la multithérapie. Toutefois, aussitôt que les PVVIH cessent de prendre les médicaments, leur charge virale rebondit, nuisant ainsi au système immunitaire et augmentant le risque de décès.
Il est important de se rappeler que la multithérapie peut également provoquer des effets secondaires désagréables et dangereux. Malgré les nombreux progrès indéniables réalisés dans la lutte contre le sida au cours des 25 dernières années, l’infection au VIH demeure une maladie incurable et potentiellement mortelle.
La charge virale—indetéctable mais trompeuse
Pour s’assurer que les traitements anti-VIH font leur travail, les médecins font mesurer régulièrement la quantité de VIH dans le sang de leurs patients puisque l’un des objectifs de la multithérapie consiste à supprimer le plus possible la charge virale sanguine. Les technologies commerciales à leur disposition permettent habituellement de mesurer une charge virale aussi faible que 50 copies. Lorsque le résultat d’une mesure de la charge est qualifié d’« indétectable »—sous les 50 copies—cela ne veut pas dire que le VIH a cessé de se répliquer. De nouvelles copies du VIH pourraient être produites et de nouvelles infections pourraient survenir dans le corps, mais le test ne permet pas d’évaluer avec précision une charge virale de moins de 50 copies. Les tests qui y parviennent sont utilisés exclusivement par les laboratoires de recherche et non dans le cadre des soins de routine.
La charge virale—2 % : un chiffre important
Rappelons aussi que seulement 2 % des cellules immunitaires du corps se trouvent dans le sang à un moment donné. La vaste majorité (98 %) des cellules immunitaires, y compris les CD4+, passent le gros de leur temps dans les ganglions et les tissus lymphatiques qui tapissent le tractus gastrointestinal. Comme la quantité de VIH produite dans le sang est très faible, nous ne pouvons être certains que l’évaluation régulière de la charge virale reflète précisément la quantité de VIH dans d’autres parties du corps. Ainsi, une charge virale indétectable dans le sang ne dénote pas nécessairement un niveau de réplication virale faible (ou élevé) dans le reste du corps.
Un mot sur les augmentations passagères de la charge virale
De nombreuses personnes en multithérapie connaissent des augmentations temporaires de leur charge virale. Il s’agit de périodes durant lesquelles la quantité de VIH augmente temporairement pour se situer dans la zone de détection, soit entre 51 et 500 copies/mL généralement. D’ordinaire, la charge virale revient de nouveau sous la limite de détection sans qu’un changement de traitement ne soit nécessaire. Généralement, la cause de ces augmentations passagères, leur fréquence et leur durée ne sont pas bien comprises. Mais le fait qu’elles se produisent relativement couramment porte un autre coup aux suppositions faites par la commission suisse par rapport à la stabilité de la charge virale.
Délais déterminants
Habituellement, les laboratoires mettent quelques semaines à envoyer le résultat d’un test de charge virale au cabinet du médecin qui l’a commandé. Ainsi, plusieurs semaines, voire un mois, pourraient s’écouler avant que le patient retourne chez son médecin pour connaître son résultat. Durant cette période, sa charge virale pourrait augmenter à cause d’un nombre de facteurs. Alors, la charge virale qu’il avait lors du dernier test ne représente pas nécessairement la charge virale qu’il pourrait avoir à l’avenir. Un des facteurs qui est susceptible d’influencer la charge virale est l’aptitude du patient à prendre quotidiennement ses médicaments en suivant les posologies à la lettre. Ce comportement s’appelle l’observance thérapeutique ou la fidélité au traitement.
L’observance et la charge virale
Une étude américaine récente a permis de documenter comment l’observance peut fluctuer au fil du temps et ce, peu importe si les médicaments sont pris une fois par jour ou deux. À mesure que l’observance des participants s’essoufflait au cours de l’étude en question, la charge virale augmentait au-dessus de la barre des 50 copies. Lorsqu’on a avisé les participants de l’augmentation de leur charge et de la nécessité d’une autre prise de sang pour faire un test de confirmation, leur taux d’observance s’est amélioré et leur charge virale est retombée sous les 50 copies.
L’observance est un comportement dynamique : tantôt elle est bonne, tantôt elle est moins bonne—et la charge virale peut la suivre. Ainsi, se fier aux mesures de la charge virale comme moyen de prévenir l’infection au VIH est une entreprise très risquée.
Le sang contre le sperme
La charge virale dans le tractus génital peut être différente de celle dans le sang et ce, tant chez la femme que chez l’homme. Il est également possible que la charge virale dans le sperme des hommes en multithérapie ne soit pas supprimée malgré une suppression efficace de la charge virale sanguine. Voici une explication :
* Il est possible que les médicaments anti-VIH ne parviennent pas à pénétrer dans le tractus génital et à y supprimer complètement la charge virale.
Dans le cadre d’une étude menée à l’Université de Pittsburg, des chercheurs expérimentés dans la détection du VIH dans diverses parties du corps ont suivi l’état de santé de huit hommes en multithérapie pendant cinq ans. Au cours de cette période, la charge virale des sujets se situait sous les 50 copies. Toutefois, l’équipe de recherche a découvert que le VIH se répliquait faiblement dans le sang et le sperme des hommes depuis le tout début de l’étude. Cette réplication n’était pas attribuable à des résistances médicamenteuses, mais à l’incapacité probable des médicaments à s’accumuler dans toutes les parties des organes génitaux. L’équipe a également détecté une plus grande proportion de cellules infectées par le VIH dans les échantillons de sperme que dans les échantillons de sang, et ce malgré le fait que le sang contient davantage de cellules potentiellement infectables que le sperme. Ce résultat s’est maintenu tout le long de l’étude.
La source du VIH se trouvant dans le sperme n’est pas claire. Certains chercheurs estiment que la prostate pourrait servir de réservoir au virus. Cependant, des recherches récentes, portant cette fois sur des hommes n’ayant pas d’ITS, donnent à penser que d’autres parties du tractus génital masculin pourraient abriter le VIH.
D’autres études ont également évalué la quantité de VIH dans les échantillons de sperme fournis par des hommes dont la charge virale sanguine était inférieure à 50 copies. Selon l’étude, la proportion d’hommes ayant une charge virale détectable dans le sperme allait de 7 % à 40 %.
Dans l’ensemble, ces études soulignent les risques associés à l’exposition au sperme et ce, même si la charge virale dans le sang est inférieure à 50 copies.
Selon la commission suisse, si la charge virale est inférieure à 50 copies, il se pourrait que le VIH présent dans le sperme soit incapable de causer l’infection. Nous ne sommes pas d’accord. Les chercheurs qui ont mené des études à long terme sur des personnes en multithérapie ont découvert une capacité de réplication virale dans les cellules du sang et d’autres parties du corps. L’idée voulant que le VIH dans le sperme soit doté de propriétés spéciales qui le rendraient non infectieux nous semble bizarre, d’autant plus que l’activité sexuelle est le mode de transmission le plus fréquent du VIH.
Le sperme—plus que le VIH
Les chercheurs ont trouvé que le VIH n’est pas le seul virus qui peut se trouver dans le sperme. Plusieurs équipes ont isolé les virus suivants dans des échantillons de sperme humain :
* cytomégalovirus;
* virus de l’hépatite B;
* virus de l’hépatite C;
* virus herpès simplex;
* virus herpès humain 8 ;
* virus du papillome humain.
En évitant l’exposition au sperme (et à d’autres liquides provenant du tractus génital masculin), il est possible de réduire non seulement le risque de transmission du VIH mais aussi le risque d’autres infections virales.
Les femmes et la charge virale
Les recherches sur la présence du VIH dans le tractus génital féminin semblent plus limitées que celles sur les hommes. Il reste que les résultats sont généralement semblables dans les deux cas. Spécifiquement, il est possible de détecter du VIH dans les sécrétions génitales des femmes et ce, malgré le recours à une multithérapie et sans égard à leur charge virale sanguine. Comme c’est le cas chez les hommes, les médicaments anti-VIH n’arrivent pas tous à pénétrer dans le tractus génital féminin et à y atteindre des concentrations élevées.
N’oublions pas le rectum
Des chercheurs de Seattle, Washington, ont mesuré la quantité de VIH non seulement dans le sang et le sperme, mais aussi dans les tissus rectaux de 64 hommes. Vingt-sept d’entre eux, soit 42 %, prenaient des médicaments anti-VIH. Les chercheurs ont déterminé que ces médicaments avaient réduit la charge virale dans le sang et le sperme, mais cela ne les a pas empêchés de détecter du VIH dans le sperme de ces 27 hommes recevant des médicaments. De plus, le VIH était présent dans le rectum des hommes malgré le recours à un traitement anti-VIH.

ITS futées
Lorsqu’elles sont présentes dans le tractus génital, les ITS peuvent causer de l’inflammation et activer du VIH latent se cachant dans les cellules. Cette activation incite le VIH à sortir de ses cachettes et à transformer les cellules en usines à virus. La combinaison de l’inflammation et de l’augmentation du taux de VIH dans le tractus génital fait augmenter le risque de transmission du VIH.
La commission suisse a recommandé que les personnes séropositives soient renseignées au sujet des symptômes des ITS afin qu’elles puissent les reconnaître. Quoique bien intentionnée, cette approche de la détection des ITS est au mieux problématique. Voici notre explication :
Dans le cadre d’une étude réalisée par le bureau de santé publique de San Francisco auprès d’hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes, on a recensé de nombreux cas où les hommes ignoraient qu’ils avaient une ITS parce que celle-ci était asymptomatique. De plus, comme les infections se trouvaient dans différentes parties du corps, un simple prélèvement urétral (on enfonce un coton-tige dans le bout du pénis pour obtenir un échantillon) aurait pu manquer des infections ailleurs dans le corps. Voici quelques résultats de l’étude :
* 85 % des cas de chlamydia ou de gonorrhée rectale étaient asymptomatiques;
* 53 % des cas de chlamydia et 64 % des cas de gonorrhée se trouvaient dans le rectum ou la gorge;
* 70 % des cas de chlamydia se sont produits chez des hommes qui n’avaient pas également la gonorrhée.
Selon les chercheurs de San Francisco, ces résultats soulignent le besoin de réaliser des tests de dépistage des ITS dans différentes parties du corps. Ils confirment également que les ITS peuvent être présentes sans causer de symptômes.
Dans le cadre d’une autre étude menée à Birmingham, en Alabama, celle-ci mettant l’accent sur les hommes, on a trouvé que l’herpès génital—une autre ITS—peut être présent sans provoquer de symptômes aussi.
Dans l’ensemble, ces résultats confirment que l’auto-examen en vue de détecter les symptômes d’ITS n’est peut-être pas la meilleure façon de déterminer si ces infections sont présentes.
L’interprétation fautive des données
Entre autres, la commission suisse a fondé ses suppositions sur une étude d’observation importante réalisée en Espagne. Les études d’observation ne sont pas les plus fiables quand il s’agit d’enquêter sur une question de recherche. Ces études peuvent reconnaître des associations mais sont incapables de dégager des relations de cause à effet.
Aux fins de l’étude en question, les chercheurs espagnols ont recruté des couples hétérosexuels sérodiscordants (l’un des partenaires était séropositif et l’autre [supposément] séronégatif). Cette étude a été réalisée entre 1991 et 2003. Dans la majorité des cas, l’homme était le partenaire séropositif. Les chercheurs ont interviewé l’autre partenaire et prélevé des échantillons de sang aux fins de leur analyse.
Les chercheurs ont trouvé que les partenaires des personnes séropositives avaient plus de chances d’être séronégatifs s’ils s’étaient inscrits à l’étude en 1999 ou plus tard. Ce résultat a amené la commission suisse à conclure que l’utilisation d’une multithérapie réduisait le risque de transmission du VIH. Cette conclusion pourrait cependant être erronée pour plusieurs raisons :
* seule une faible proportion (environ 15 %) des personnes séropositives inscrites à l’étude suivaient une multithérapie;
* la charge virale n’a pas été incluse dans l’analyse des données, donc nous n’avons aucune idée de combien de personnes suivaient une multithérapie suppressive;
* chose importante, l’équipe a réalisé une analyse statistique qui tenait compte de plusieurs facteurs (analyse multivariable). Cette analyse a révélé que le recours à la multithérapie n’avait pas d’impact sur la transmission du VIH;
* lorsqu’on les a interrogés au sujet de l’usage de condoms au cours des six derniers mois, environ la moitié des participants ont affirmé qu’ils se protégeaient systématiquement durant leurs relations sexuelles.
Mentionnons que les relations sexuelles se sont révélées un facteur de transmission du VIH important durant cette étude.
Vers la fin de son rapport, l’équipe espagnole prévient qu’une augmentation des relations sexuelles à risque pourrait « annuler voire renverser » tout bienfait éventuel de la multithérapie en ce qui a trait à la transmission du VIH. En conclusion, les chercheurs espagnols ont affirmé ceci :
* « Il est donc important de ne pas oublier que la principale mesure qui permet de prévenir la transmission sexuelle du VIH consiste toujours à éviter les pratiques sexuelles à risque. »
Il est important de souligner que les études sur les couples sérodiscordants auxquelles la commission suisse s’est référée lors du développement de ses lignes directrices ont examiné la question de la transmission du VIH chez des couples hétérosexuels. Nous savons que dans ces cas, le mode de transmission sexuelle principal est la pénétration vaginale. Or, il y a très peu de données sur l’impact du traitement sur la transmission du VIH lors des rapports sexuels anaux non protégés, soit le mode de transmission sexuelle le plus infectieux.
Retour à la réalité
Plusieurs facteurs peuvent influencer le risque de transmission du VIH durant les relations sexuelles, y compris le type d’activité sexuelle, la présence d’infections transmises sexuellement, l’usage d’un condom, etc. De plus, ces facteurs peuvent évoluer au fil du temps et d’une situation à l’autre. Il est donc difficile de calculer le risque de transmission précis associé à l’activité sexuelle.
Une faible charge virale sanguine ne suffit pas à prévenir la transmission parce que le VIH peut continuer de se répliquer dans d’autres parties du corps malgré sa quasi-absence dans le sang. De nouvelles copies du VIH peuvent effectivement être produites dans plusieurs parties du corps, y compris les tractus génitaux masculin et féminin et le rectum.
Les ITS peuvent se transmettre sans provoquer de symptômes. Par conséquent, l’auto-examen n’est pas un moyen fiable de détecter la présence de ces infections. De plus, même si les lignes directrices suisses s’adressent uniquement aux couples stables, il ne faut pas oublier que les aventures extraconjugales non avouées font partie de la réalité.

À l’heure actuelle, les données scientifiques ne permettent pas d’appuyer l’affirmation selon laquelle les personnes séropositives dont la charge virale est indétectable ne peuvent pas transmettre le VIH. D’autres recherches sont nécessaires pour élucider la relation entre la charge virale, la multithérapie et la transmission du VIH.
Le sécurisexe peut aider à minimiser le risque de transmettre et de contracter les ITS, le VIH et les nouvelles souches pharmacorésistantes du VIH.
Ressources
La Société canadienne du sida a rédigé des lignes directrices pour aider les gens à évaluer les risques de transmission du VIH associés aux activités sexuelles. On peut les consulter en français dans son site Web :
http://www.cdnaids.ca/web/repguide.nsf/pages/cas-rep-0307---fre
L’Agence de la santé publique du Canada a récemment diffusé un communiqué dans lequel il insiste sur l’importance du sécurisexe pour prévenir la transmission du VIH. On peut le lire à l’adresse suivante :
http://www.phac-aspc.gc.ca/aids-sida/new-nouv-fra.html
source : catie.qc

Très très pointues et interessantes les études "nouvelle Catie"! Bien que a la fin cela porte a beaucoup de confusion pour mon cas (couple serodiff.). Pour ce qui est de ma compagne, elle voit ça comme moi, on ne prends pas de risque.